2021年8月24日，湖南省醫保局印發了《湖南省醫療機構醫療保障定點管理實施細則(試行)》(湘醫保發〔2021〕35號)和《湖南省零售藥店醫療保障定點管理實施細則(試行)》(湘醫保發〔2021〕36號)(以下統稱“兩定管理實施細則”)，現解讀如下：

　　一、背景情況

　　近年來，醫藥衛生體制改革不斷深化，城鄉基本醫療保險制度不斷整合，醫療衛生服務體系發展迅速，醫藥機構數量明顯增加，特別是醫養結合、“互聯網+醫療”等新的醫療服務需求的快速涌現，醫保定點管理工作面臨著新形勢新環境。2020年12月30日，國家醫保局印發了《醫療機構基本醫療保險定點管理暫行辦法》(國家醫保局第2號令)和《零售藥店基本醫療保險定點管理暫行辦法》(國家醫保局第3號令)，從各方權責、準入管理、動態管理、考核監督等方面，對醫保定點管理明晰了制度框架。為進一步規范我省醫保定點管理工作，促進國家醫保局有關規定在我省更好落實落地，在不改變國家醫保局文件大框架、大原則的基礎上，對有關內容進行了細化，對有關條款進行了增刪，對有關事項做出了明確，擬定了我省兩定管理實施細則，進一步促進兩定管理的規范化、法治化。

　　二、主要內容

　　(一)《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》共7章、48條

　　第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和醫療機構三者的職責和關系。同時，對醫療機構定點管理的責任主體進行了明確。

　　第二章定點醫療機構的申請與確定，包括申請定點的醫療機構范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協商，以及不予受理的情形。明確了評估時限、評估結果互認問題，簡化了申請辦理環節和評估程序。

　　第三章定點醫療機構運行管理，嚴格執行醫保協議，執行實名就醫和購藥管理規定，執行有關支付、集中招標采購、價格等政策。及時報送醫療保障結算清單等信息，報送醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息。開展醫保費用審核、績效考核、接受監督檢查等。另外，在定點醫療機構全面放開了門診慢性病、特殊病種、雙通道管理藥品等醫藥服務。

　　第四章經辦管理服務，包括完善經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務，完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理，完善信息系統管理，對定點醫療機構開展績效考核，加強協議管理等，明確醫保費用撥付時限。

　　第五章定點醫療機構的動態管理，提出協議變更、續約、中止和解除協議的具體情形。

　　第六章定點醫療機構的監督，包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程監督，對醫療保障基金使用情況的監督，開展社會監督，對發現的違約行為及時處理等。另外，對完善醫保誠信體系建設作出了明確。

　　第七章附則，包括辦法的適用范圍，名詞解釋，協議范本及經辦規程的制定完善、文件生效日期和有效期等。

　　(二)《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》共7章、42條

　　第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和零售藥店三者的職責和關系。同時，對零售藥店定點管理的責任主體進行了明確。

　　第二章定點零售藥店的申請與確定，包括申請定點的零售藥店范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協商，以及不予受理的情形。明確評估時限、評估結果互認問題，簡化申請辦理環節和評估程序。

　　第三章定點零售藥店運行管理，包括定點零售藥店的權利和義務。嚴格執行實名就醫和購藥管理規定，執行醫保支付、集中招標采購、價格等政策。做好處方審核和處方藥管理，如實上傳參保人員購藥信息，配合醫保行政部門監督檢查等工作。另外，在定點零售藥店全面放開了門診慢性病、特殊病種、雙通道管理藥品等醫藥服務。

　　第四章經辦管理服務，包括完善經辦流程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理。完善醫保信息系統管理，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制等。

　　第五章定點零售藥店的動態管理，提出協議變更、續約、中止和解除協議的具體情形。

　　第六章定點零售藥店的監督，包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程的監督，對醫療保障基金使用情況、藥品服務等的監督。開展社會監督，對發現的違約、違法行為及時處理等。另外，對完善醫保誠信體系建設作出了明確。

　　第七章附則，包括辦法的適用范圍，名詞解釋，協議范本及經辦規程的制定完善、文件生效日期和有效期等。