一、起草背景

       2021年1月，省委、省政府下發了《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）。今年8月，經省人民政府同意，省醫保局等七部門出臺《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》（湘醫保發〔2021〕29號），省醫保局等四部門出臺了《關于印發<湖南省城鄉居民大病保險實施辦法>的通知》（湘醫保發〔2021〕41號）。為進一步完善多層次醫療保障體系，有效銜接鄉村振興戰略，提高大病保險保障能力，有必要結合我市城鄉居民大病保險運行實際情況，制定《株洲市城鄉居民大病保險實施細則》，明確支付范圍和起付標準，統一規范全市城鄉居民大病保險制度，進一步明確參保居民大病待遇保障。

       二、制定意義

       大病保險保障水平應與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。提高大病保險保障水平能強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。

       三、起草過程

       2021年8月起，市醫保局組織業務骨干對《湖南省城鄉居民大病保險實施辦法》進行了認真學習，準確把握省里對大病保險制度的頂層設計和共性要求，同時對全市大病保險運行情況進行了摸底調查和政策評估分析，在此基礎上，2021年9月研究起草了《關于印發<株洲市城鄉居民大病保險實施細則>的通知（征求意見稿）》，擬明確支付范圍和起付標準，進一步明確參保居民大病待遇保障。文件征求了財政、衛健、銀保監等相關部門意見，達成共識。

       四、主要內容

       文件分基本原則、健全籌資機制、明確保障水平、規范管理服務、加強監督管理五個部分，主要內容是：

       （一）支付范圍。大病保險政策范圍內醫療費用原則上執行基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍規定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫療費用剔除基本醫療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經城鄉居民基本醫保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業保險理賠的交通事故的政策范圍內醫療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫療費用，先按基本醫保政策規定視同疾病納入基本醫療保險支付（含醫保部門委托商業保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內醫療費用納入大病保險支付范圍。參照住院管理的惡性腫瘤（門診放療、化療）、慢性腎功能衰竭血液（腹膜）透析治療、器官移植術后抗排異治療，限額內個人自負的醫療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付范圍。

       （二）起付標準。2022年株洲市城鄉居民大病保險起付線為18000元。特困人員、低保對象和返貧致貧人口起付線降低50%，起付線為9000元。